טיקים – Tics בילדים ובמתבגרים

טיקים (tics) הינן תנועות קצרות המופיעות לסירוגין, החוזרות על עצמן ודומות זו לזו. התנועה יכולה לערב שריר רצוני ולהתבטא כתנועה של חלק מהגוף או לערב את מיתרי הקול ושרירי הלוע ו/או הגרון ואז להתבטא כצליל או קול. טיקים המערבים תנועת שריר נקראים טיקים מוטוריים – motor tic. טיקים המערבים קול נקראים טיקים ווקאליים – vocal tic. טיקים יכולים להיות "פשוטים" – simple tic – כגון שיעול, כחכוח, נהמה, מצמוץ או עווית של חלק מהפנים, משיכת כתף, תנועת גפה או תנועה רגעית של הגו ועוד. טיקים יכולים להיות "מורכבים" – complex tic – כגון מילה, משפט, או כל שילוב של מספר תנועות לקבלת תנועה מורכבת יותר.

טיקים עשויים להיראות כתנועה רצונית, אך הם אינם כך. האופייני לטיקים הינה תחושה פנימית מקדימה המביאה לצורך לבצע את הפעולה, על מנת "להעלים" את התחושה. במידה והתנועה אינה יוצאת לפועל (למשל במידה ומנסים להימנע מביצוע טיק) ישנה התגברות של התחושה באופן הדרגתי. לאחר ביצוע טיק ישנה תחושה רגעית של הקלה זמנית עד להופעה החוזרת של התחושה הפנימית לאחר פרק זמן. ילד עם טיקים עשוי "להחביא" את הטיק בתוך תנועה אחרת הנראית רצונית, בניסיון להימנע מהסגרת התנועה הלא רצונית.

ישנן תסמונות שונות של טיקים. טיקים הנמשכים למשך זמן קצר (מספר חדשים עד שנה) וחולפים מאליהם נקראים "טיקים זמניים" – transient tics. במידה וטיקים מוטוריים קיימים מעל שנה הרי הם מוגדרים ככרוניים – chronic motor tics . במידה וישנם טיקים מוטוריים וגם קוליים למשך מעל לשנה הרי שמדובר בתסמונת טורט – Tourette's syndrome.

קריטריונים לאבחנה של תסמונת טורט הם:

• טיקים מוטוריים מרובים (כל תנועה של הפנים, גפיים או של הגו)

• לפחות טיק אחד קולי בשלב זה או אחר.

• הטיקים קיימים בצורה זו או אחרת למשך מעל שנה.

• טיקים הופיעו לפני גיל 21 שנים.

טיקים עשויים להשתנות לאורך השנים, באופי וכן בעוצמת התופעה. טיקים חדשים יכולים להופיע, ולעיתים ישנה הפוגה למשך זמן רב. טיקים מושפעים לעיתים קרובות ממצבי מתח, כגון חרדה, לחץ, עייפות, חולי או כעס. אין פירוש הדבר שמדובר בתופעה רגשית, אלא מדובר בתופעה נוירולוגית גופנית לחלוטין, המושפעת ממצבים רגשיים (בדומה למשל למיגרנה או כיב קיבה ).

טיקים נפוצים מאד. ההערכות מדברות על כך שעד 10% מהבנים יראו טיקים בשלב זה או אחר בגיל הילדות. טיקים שכיחים מעט פחות בבנות. רוב הטיקים חולפים מאליהם ובדרך כלל אינם דורשים טיפול. סיבות לטיפול יהיו במידה והטיק מפריע לילד בצורה זו או אחרת – הפרעה ללימודים, הפרעה מוטורית או תפקודית כלשהי, בעיה בקשרים חברתיים או מבוכה.

טיקים מופיעים לעיתים קרובות בשילוב עם הפרעות אחרות. ההפרעה השכיחה ביותר המופיעות עם טיקים הינן הפרעת קשב וריכוז עם או בלי תנועתיות יתר ("היפראקטיביות") – Attention-deficit and hyperactivity disorder – ADHD, ADD, וכן מחשבות כפייתיות או טורדניות עד כדי הפרעה כפייתית-טורדנית – obsessive compulsive disorder – OCD.

חשוב להבדיל בין טיקים ובין תנועות אחרות היכולות להידמות לטיק ואשר ההתייחסות והטיפול בהן שונה לחלוטין, כגון תנועות סטריאוטיפיות, תופעות כפייתיות, אקטיזיה, מנריזם ועוד. אבחנה של טיק נעשית אך ורק ע"י הסתכלות ישירה ותשאול מדוקדק של הילד לגבי התופעות הנלוות להופעת טיק. ישנם דרכים לגרום להופעת טיקים במידה ורוצים בכך בזמן הבדיקה. במידה ולא מופיעים טיקים בזמן הבדיקה ניתן להיעזר בצילום ווידאו של התנועות. צילום ביתי יכול לסייע מאד בהגעה לאבחנה הנכונה של התנועות וההורים יכולים לקבל הנחיות מדויקות מהי הדרך האופטימלית לצלם את הילד. בדיקה נוירולוגית מלאה חשובה על מנת לזהות תופעות נלוות אחרות.

הסיבות להופעת טיקים אינן ברורות דין. הסיפור המשפחתי בילדים עם טיקים מעורר את החשד, הלא מוסבר דיו עדיין, לנטייה גנטית להופעת טיקים. התיאוריה העומדת מאחורי הופעת טיקים כוללת הפרעה במסלולים העצביים הקשורים באזור מסוים במוח, הנקרא גרעיני הבסיס– basal ganglia. ככל הנראה מדובר בהפרעה ביכולת המוח לדכא את הצורך בתנועות העומדות בבסיס הטיקים, אולם אין עדות ישירה לכך במחקר. הטיפול בטיקים מערב לעיתים קרובות תרופות החוסמות פעילות חומר הנקרא דופאמין, הפועל במסלולי גרעיני הבסיס.

בשנים האחרונות הופיעה תיאוריה הקושרת הופעת טיקים ואף תסמונת טורט לזיהום בחיידק הסטרפטוקוק – streptococcus. תיאוריה זו התבססה על הקשר שקיים בין זיהום בחיידק להופעת תופעות אחרות הקשורות בגרעיני הבסיס כדוגמת מחלה הנקראת Sydenham's chorea, הגורמת להופעת תנועות לא רצוניות לאחר זיהום בחיידק. הופעת טיקים לאחר זיהום בחיידק, בשילוב עם תנועות וכן הופעת הפרעה כפייתית-טורדנית נקראת "pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcus –  PANDAS". ישנו קושי להוכיח שאכן קיים קשר ישיר בין זיהום בחיידק והופעת התקפי טיקים, ובנוסף לכך אין עדות לכך שטיפול אנטיביוטי להכחדת החיידק מוריד עוצמה ושכיחות של טיקים או תסמונות נלוות.

טיקים עשויים להתגבר בזמן מתח נפשי. הבנת המצבים בהם מתח סביבתי מגביר את הטיק עשויה להביא לשינוי באורחות החיים. סיוע פסיכולוגי רגשי מסייע לילדים בהם חרדה ודיכאון מהווים חלק נכבד מההפרעה. טיפולים התנהגותיים הספציפיים להכחדת טיקים כדוגמת habit reversal או cognitive behavioral therapy – CBT מתוארים כטיפול בילדים עם טיקים אך ישנם עדויות סותרות לגבי מידת יעילותם בהכחדת טיקים.

במידה וטיקים גורמים להפרעה תפקודית משמעותית ניתן לשקול טיפול תרופתי לצורך שליטה בתופעה ולשיפור איכות החיים. ישנן מגוון תרופות היעילות בהפחתת טיקים. קלונידין– clonidine ותרופות הדומות לו ובנזודיאזפינים כגון קלונאזפם– clonazepam, עשויות לסייע. התרופות היעילות ביותר לשליטה בטיקים נותרו תרופות ממשפחת הנוירולפטיים (תרופות אלו משפיעות על החומר המוחי דופאמין Dopamine), כגון ריספרידון – Risperidone, פימוזיד– Pimozide, הלופרידול– Haloperidol, אולאנזפין- Olanzapine, אריפיפראזול – Aripiprazole ועוד. בקרב המטפלים בהפרעות התנועה ישנה מודעות רבה לתופעות הלוואי העלולות להופיע בעקבות טיפול בתרופות אלו, כדוגמת הופעת תנועות נוספות לא רצוניות (dystonia, tardive dyskinesia, akathisia ועוד). תופעות אלו מגבילות לעיתים את השימוש בתרופות ממשפחה זו ויש לשקול היטב את הצורך בטיפול מול הסיכון בתופעות לוואי. ישנן תרופות אחרות בהן ישנו פחות סיכון לתופעות הלוואי שצוינו לעיל כגון טטראבנזין – Tetrabenazine – Xenazine. כמו"כ לאחרונה הועלו שאלות לגבי יעילות חמרים הקיימים בצמח הקנאביס Cannabinoids כטיפול בטיקים. טיפול זה ניתן לחולים קשים ובגילאים מבוגרים בד"כ.

במידה ואין תופעות נוירולוגיות אחרות, הבדיקה הגופנית מדגימה שאכן מדובר בטיקים ואין ממצאים מדאיגים אחרים בסיפור או בבדיקה, הרי שבד"כ אין צורך בבירור רפואי מקיף ובדיקות נוספות. במידה וישנם סימנים לקיום תופעות נלוות שאינן אפייניות לטיקים, הרי שיש צורך בברור לגבי סיבות נוספות העלולות לגרום להופעת טיקים. ישנן מחלות בהן טיקים יכולים להסתמן כחלק מתמונת המחלה. כמו כן, טיקים עלולים לנבוע מטיפול בתרופות שונות.

מטרת הטיפול בטיקים הינה לשפר את איכות חיי הילד. לשם כך ישנה חשיבות להבין האם הטיקים גורמים להפרעה תפקודית בחיי הילד. הפרעה יכולה להיות בכל תחום, לדוגמא חוסר ביטחון ומבוכה מקיום התנועות, קושי בלימודים או בפעילות ספורט עקב תנועות לא רצוניות, קושי מוטורי עקב קיום טיקים או כל דבר המפריע לילד. לאחר הבנה של המצבים בהם מפריעים הטיקים לילד ניתן להרכיב תכנית טיפולית שתתמקד בשיפור התפקוד היומיומי ואיכות החיים.