טיפול בילדים עם הפרעת קשב

הקדמה

רבים הילדים המאובחנים עם הפרעת קשב וריכוז והנדרשים לטיפול תרופתי בריטלין, קונצרטה וכד'. אחת השאלות הנפוצות ביותר בילדים אלו הינה בהקשר לקיום טיקים בילדים עם הפרעות קשב בזמן הטיפול או לפני הטיפול – האם ניתן להתחיל טיפול בריטלין בילד המראה סימנים לקיום טיקים? האם צריך להפסיק טיפול תרופתי בילד בו מופיעים טיקים? מאמר זה בא לענות על שאלות חשובות אלו.

מבוא:

מהי הפרעת קשב?

הפרעת קשב עם או בלי פעלתנות יתר (Attention Deficit and Hyperactivity Disorder, ADHD, ADD) נפוצה בעד 10% מילדים ומתבגרים. על פי הגדרות האגודה האמריקאית לפסיכיאטריה, ההפרעה מתבטאת בתסמינים מעורבים של חוסר קשב, פעלתנות יתר או אימפולסיביות הגורמים להפרעה תפקודית בתחומי לימוד התנהגות וחברה. בישראל ובמרבית מדינות העולם, עיקר הטיפול התרופתי בסובלים מהתסמונת הינו בתרופות סטימולנטיות ובראשן מטילפנידאט (methylphenidate- MPH) – החומר הפעיל בתרופות ריטלין, קונצרטה ותרופות נוספות שאינן קיימות באופן רגיל בישראל.

 

מהם טיקים?

טיקים (tics) הינן תנועות קצרות המופיעות לסירוגין, החוזרות על עצמן ודומות זו לזו. טיקים נפוצים מאד. ההערכות מדברות על כך שעד 10% מהבנים יראו טיקים בשלב זה או אחר בגיל הילדות. טיקים שכיחים מעט פחות בבנות. טיקים אינם מסוכנים, רוב הטיקים חולפים מאליהם ובדרך כלל אינם דורשים טיפול. טיקים עשויים להשתנות לאורך השנים, הן באופי והן בעוצמת התופעה. טיקים חדשים יכולים להופיע, ולעיתים ישנה הפוגה למשך זמן רב. טיקים מושפעים לעיתים קרובות ממצבי מתח, חרדה, עייפות או חולי. ישנן תסמונות שונות של טיקים. טיקים הנמשכים למשך זמן קצר (מספר חדשים עד שנה) וחולפים מאליהם נקראים "טיקים זמניים" – transient tics. במידה וטיקים קיימים מעל שנה הרי הם מוגדרים ככרוניים. תסמונת הטיקים הכרונית המוכרת ביותר הינה תסמונת טורט – Tourette's syndrome, בה קיימים טיקים מוטוריים וקוליים מעל לשנה.

על שילוב טיקים והפרעת קשב

טיקים ותסמונת טורט מופיעים לעיתים קרובות בשילוב עם הפרעות אחרות. ההפרעה השכיחה ביותר המופיעה עם טיקים היא אכן הפרעת קשב וריכוז, והאפייני הוא שתופעות הפרעת הקשב מקדימות במעט את הופעת טיקים כרוניים, באותם בילדים בהם ישנה נטיה לטיקים. כמחצית מהילדים עם טיקים מאובחנים גם עם ADHD, וטיקים נמצאו ב 20% מהילדים הסובלים מהפרעות קשב.

קצת על דופאמין, הפרעות קשב וטיקים

במחקר המוח של תסמונות טיקים, ישנן עדויות למעורבות החומר המוחי דופאמין בהופעת טיקים. המחשבה היא שישנם מסלולי מוח המכילים דופאמין העובדים בעודף והגורמים להופעת טיקים. ואכן, טיפול בתרופות המדכאות פעילות דופאמין במוח עשוי להוריד שכיחות ועצמת טיקים.

התרופות ממשפחת הסטימולנטים, הכוללים גם מטילפנידאט (החומר הפעיל בריטלין וקונצרטה) הניתנות לטיפול ב ADHD מעלות רמות דופאמין. לכן, עולה שאלה לגבי מידת יכולת תרופות אלו להביא להופעה או החמרה בטיקים.

שאלה זו נשאלת לעיתים קרובות בהקשר לילדים עם נטיה להופעת טיקים, הצורכים תרופות סטימולנטיות לטיפול בהפרעת הקשב שלהם. ואכן, מטפלים נמנעים לעיתים קרובות מטיפול בסטימולנטים בילדים עם ADHD המראים נטיה לטיקים.

בואו נתבונן מעט על הידוע לנו ממחקרים רפואיים שבדקו בדיוק שאלה זו.

עדויות מחקריות על טיקים וטיפול בסטימולנטים

הדרך הטובה ביותר לענות על שאלה רפואית מדעית הקשורה ביעילות ובטיחות של טיפול כלשהו, היא לבצע מחקר "עיוור" בו נותנים למחצית מהילדים טיפול תרופתי אותו רוצים לבחון, ולמחצית מהילדים טיפול דמה ("פלסבו"), ולראות את ההבדל בין שתי הקבוצות. עד היום נערכו  4 מחקרים כאלו, שבדקו השפעת הטיפול במטילפנידאט על חומרת טיקים. המסקנות היו שוות בכולם.

המחקר הגדול והארוך ביותר נערך ב 2002 ע"י הקבוצת חוקרים גדולה החוקרת את תסמונת טורט. הקבוצה, Tourette's Syndrome Study Group כללה במחקרה כמות גדולה של ילדים – 136 ילדים בגילאים 7-14 עם טיקים עקב תסמונת טורט, שטופלו בשילובים שונים של התרופה- לבד, יחד עם תרופות אחרות או כתרופת דמה, במשך 4 חדשים (זהו זמן יחסית ארוך למחקר מסוג זה, הבודק השפעת הטיפול התרופתי לאורך זמן). תחת הטיפול לא ניצפה שום עליה בעצמת הטיקים באלו שקיבלו מטילפנידאט ביחס לאלו שקיבלו פלסבו. להיפך,  בהשוואה לפלסבו, הופיעה ירידה בעצמת טיקים בכל המטופלים בתרופות בשילובים שונים. מסקנת החוקרים היתה אין מקום להימנע מטיפול במטילפנידאט בילדים עם טיקים. גם בשאר המחקרים לא ניצפתה עדות להחמרה בטיקים תחת טיפול במטילפנידאט.

קבוצת חוקרים מאוניברסיטת ייל שבארה"ב ביצעו ב 2009 מחקר "מטה-אנליזה" המסכם את הידוע על הטיפול בהפרעת קשב בילדים הסובלים גם מטיקים. מחקרים אלו לוקחים מספר רב של מחקרים קודמים, "מחברים" אותם יחד ליצור קבוצה גדולה וחדשה על מנת "לסכם" כך תוצאות כל המחקרים הידועים בנושא.  במחקר נכללו 9 מחקרים עם 477 מטופלים, שטופלו בשמונה תרופות שונות כטיפול בהפרעת קשב: dextroamphetamine, מטילפנידאט, desipramine, atomoxetine, deprenyl,guanfacine , clonidine. למעט החמרת טיקים במינונים גבוהים של התרופה dextroamphetamine (החומר הפעיל בתרופות אדרל ודקסדרין הקיימים בארה"ב), לא היתה כל עדות להחמרה בתופעות טיקים בטיפול בכל תרופה אחרת כולל בילדים שטופלו במטילפנידאט.

הנושא טופל גם ע"י חוקרי ה Cochrane reviews – אלו חוקרים העוברים באופן מדוקדק על הספרות הרפואית ומוציאים פירסומים הנחשבים מאד בעולם הרפואה כאובייקטיביים ומבוססי מידע. החוקרים פירסמו ב 2011 את תוצאות בדיקתם. גם כאן נכללו 8 מחקרים במגוון תרופות. באופן זהה למסקנות ה"מטה-אנליזה" מ 2009, למעט מינונים גבוהים שלdextroamphetamine שהיו קשורים בהחמרת טיקים, חל דווקא שיפור בחומרת טיקים תחת הטיפול במגוון התרופות להפרעת קשב. מסקנתם היתה שתרופות ממשפחת הסטימולנטים אינם מביאים להחמרה בטיקים ברוב אלו המטופלים. החוקרים ציינו בכל זאת שישנם מטופלים בהם תהיה עליה זמנית בטיקים תחת טיפול בתרופות להפרעת קשב, ובחולים אלו טיפול ע"י תרופות אחרות עשוי להיות תחליף.

גישה מעשית לטיפול בילדים עם הפרעות קשב וטיקים

בהחלטה על טיפול בילדים עם תסמונות טיקים כרוניות המאובחנים גם עם הפרעת קשב וריכוז, יש להתרשם בתחילה מהו הגורם המשמעותי ביותר לקושי בחיי הילד ומשפחתו. ברוב הפעמים, הגורם המגביל את יכולותיו ותפקודו של ילד עם טיקים אינם הטיקים אלא דווקא הפרעת הקשב או קשיים נלווים אחרים הדורשים טיפול והתייחסות. ואכן, מחקרים ארוכי טווח בילדים עם טיקים ותסמונת טורט הראו שגורם משמעותי לחוסר התפקוד בילדים ומתבגרים אלו אינה דווקא עצמת הטיקים, אלא קיום בעיות התנהגותיות, לימודיות ורגשיות אחרות.

במקרים בהם נראה שישנו צורך בטיפול בהפרעת קשב, רצוי שלא לזנוח מלכתחילה את השימוש בתרופות ממשפחת הסטימולנטים (ריטלין, קונצרטה ואחרים), גם אם ישנה נטייה ראשונית של הילד לקיום טיקים.

תסמונות טיקים כרוניות הינן תנודתיות באפיין,  עם עליות ומורדות בעצמת הטיקים על פני שעות, ימים, שבועות וחדשים. קשה לדעת כיצד משפיע טיפול כלשהו על עצמת טיקים ללא התבוננות בת מספר חדשים. כך הדבר לגבי טיפולים התנהגותיים ותרופתיים שנועדו להכחיד טיקים, וכך צריך להיות הדבר גם בהקשר של טיפול בסטימולנטים בילדים אלו. לעיתים ישנו צורך בזמן למעקב בילדים עם טיקים על מנת להחליט מהי השפעת התרופה על טיקים.

על אף שאין מחקרים ברורים בנושא, נראה שעליה בעצמת טיקים תחת טיפול בסטימולנטים, ככל תופעות הלוואי המלוות טיפול זה, הינה תלוית מינון. רצוי להתחיל תמיד במינונים הנמוכים ביותר האפשריים לטיפול בהפרעת הקשב, על ניטור צמוד ועליה איטית והדרגתית של הטיפול על מנת למנוע הופעה של תופעות לוואי לא רצויות. אין מחקרים המעידים שישנה בטיחות רבה יותר לשימוש במטילפנידאט בתכשיר קצר טווח על פני ארוך טווח, או בשימוש במדבקות עור על פני טיפול פומי, והשיקול לגבי התכשיר לטיפול בהפרעת הקשב צריך לנבוע מצרכיו התפקודיים של הילד.

אין מחקרים המצביעים על סטימולנט מסוג מסוים הבטוח יותר מבחינת קיום טיקים, למעט מינונים גבוהים של dextroamphetamine, כך שהשיקול לגבי בחירת התרופה הנכונה צריך להיות בהקשר ליעילותו בשיפור תסמיני הפרעת הקשב.

במידה ומופיעה החמרה של טיקים תחת תחילת טיפול בריטלין או קונצרטה, הרי שיש להתייחס לכל מקרה לגופו ולהעמיד את המשך הטיפול בשיקולי עלות מול תועלת, כפי שקיים בכל טיפול תרופתי שאנו נותנים לילדינו. יש לזכור שטיקים אינם תופעה מסוכנת. אין עדות לכך שעצם הטיפול בתרופות אלו מחמיר את המהלך הטבעי של תסמונות הטיקים הכרוניות. טיקים לעיתים קרובות אינם מפריעים תפקודית לחיי הילד ורוב הילדים והמבוגרים עם טיקים חיים איתם בשלום ללא בעיה משמעותית. במידה וישנה עליה קלה בעצמת הטיקים אך ברמה שאינה מפריעה לתפקודו של הילד הרי שאין צורך מיידי בהפסקת הטיפול התרופתי. במידה וישנה יעילות טובה של התרופה בשיפור הפרעת הקשב, ניתן לעיתים להמשיך הטיפול התרופתי ללא שינוי מעקב צמוד. לעיתים ההחמרה בטיקים מתגלה כהתקף זמני בלבד וחולף, גם תחת טיפול בסטימולנטים, והשיפור בחיי הילד מהמשך הטיפול בתרופת הקשב עולה על הפרעה המינימלית המתבטאת בעליה קלה בעוצמות טיקים.

.

סיכום

רבים הם הילדים עם הפרעות קשב והתנהגות קשות שאינן מטופלות כראוי בתרופות להפרעת קשב ממשפחת הסטימולנטים, עקב חשש מהופעת טיקים תחת הטיפול. אין עדות מחקרית ברורה להחמרה גורפת בטיקים תחת טיפול בסטימולנטים, ואם זו קיימת הרי שהיא בד"כ זמנית וחולפת לאחר הפסקת הטיפול. יש לשקול כל מקרה לגופו בדקדקנות, אך רוב הילדים עם טיקים והפרעת קשב יראו תועלת מטיפול נכון בהפרעת הקשב ע"י סטימולנטים. בד"כ, ההשפעה על עצמת הטיקים אינה משתווה לאיכות החיים המתלווה לטיפול נכון ובזמן בתסמיני הפרעת הקשב.

בחלק קטן מהילדים תחת טיפול בסטימולנטים תהיה החמרה משמעותית או הופעה ראשונית של טיקים במידה הגורמת להפרעה משמעותית. במידה וישנה עליה משמעותית בטיקים מיד לאחר תחילת הטיפול בריטלין או קונצרטה, ברמה הגורמת להפרעה תפקודית משמעותית בחיי היומיום של הילד ומשפחתו, יש להפסיק את הטיפול בתרופה בילד ולדון על אופציות אחרות. ככל תופעות הלוואי הנובעות מטיפול בריטלין וקונצרטה, גם עליה בעצמת טיקים תחת טיפול חולפת לאחר הפסקת הטיפול, וצפוי שהילד יחזור לרמתו הבסיסית תוך מספר ימים.

במקרים בהם ישנו צורך להמשיך הטיפול בהפרעת קשב  יש מקום לדון על תרופות שאינן ממשפחת הסטימולנטים לטיפול בהפרעת הקשב, כגון אלפא אגוניסטים (קלונידין, גואנפסין) אואטומוקסטין (יש לציין שגם תחת טיפול באטומוקסטין דווחו מקרים של עליה בעצמת טיקים). בילדים עם תסמונות טיקים כרוניות בעצמה גבוהה הדורשים גם טיפול ב ADHD יש מקום לשקול מלכתחילה טיפול משולב באלפא אגוניסטים וסטימולנטים.

צרו קשר עם ד"ר רוטשטיין!

דילוג לתוכן